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コジマホールディングス西区民文化センター
オンライン予約フォーム

■ 以下のフォームに記入のうえ、送信してください。
※ は必須項目です。必ず記入してください。
ご確認ください 以下のメッセージをご確認ください。
※ 申請者 注）申請者が個人の場合は、団体名と代表者氏名の両方に個人名を入力してください。
郵便番号
住所
団　体　名
団体名フリガナ
代表者氏名
代表者氏名フリガナ
　連絡先 郵便番号
住所
団　体　名
担当者氏名
担当者氏名フリガナ
※ 電話番号
　　FAX番号
※ メールアドレス
※ メールアドレス確認用
※ 利用内容 ※ 使用目的（「○○○の説明会」「□□□の練習」など具体的に記入してください。）


※ 事業やサービスの説明・紹介、物品の宣伝・予約・販売、興行など　
※ 利用人数 人　
※ 希望日時・施設 注）使用時間は、事務室で部屋の鍵をお渡ししてから返却までの時間です。
　 準備から後片付けを含めた時間を入力してください。
　 時間外の入室や物品の搬入搬出などはできません。
注）希望日は、カレンダーから選択してください。
注）使用を予定している貸出備品にチェックをつけ、使用時間を入力してください。
　 貸出備品は数に限りがあります。早めのお手続きをお願いします。
　 パソコンなど電源を使用する機器を持ち込む場合は、電源使用量もあわせて入力してください。
注）ホール、スタジオの利用については、事前打合せの際に確認しますので、貸出備品の入力は不要です。
希望日 　使用時間 ～
施設
貸出備品【 　 】 　　　持込機器電気使用量
備品及び持込機器使用時間 ～
希望日 　使用時間 ～
施設
貸出備品【 　 】 　　　持込機器電気使用量
備品及び持込機器使用時間 ～
希望日 　使用時間 ～
施設
貸出備品【 　 】 　　　持込機器電気使用量
備品及び持込機器使用時間 ～
希望日 　使用時間 ～
施設
貸出備品【 　 】 　　　持込機器電気使用量
備品及び持込機器使用時間 ～
希望日 　使用時間 ～
施設
貸出備品【 　 】 　　　持込機器電気使用量
備品及び持込機器使用時間 ～
※　確認事項 利用案内を確認し、□にチェックを入れてください。
　連絡事項