西区民文化センター「オトナ Rock in ヨコガワ」　出演申込みフォーム

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　　第三者に提供することはありません。

バンド名　※必須

バンド人数　※必須
ジャンル　※必須 ロック ポップス フォーク ジャズ フュージョン
その他
10/3（土）・4（日）「本選」
出演希望時間帯　※必須		 第１希望

第２希望

第３希望

第４希望

第５希望

第６希望

第７希望

第８希望
「本選」落選時
12/20（日）「起死回生」
出演希望時間帯　
 起死回生_第１希望

起死回生_第２希望

起死回生_第３希望

起死回生_第４希望
代表者氏名　※必須 お名前
フリガナ
代表者連絡先　※必須 〒番号
ご住所
電話番号（半角）
※いずれか一つは必須		 携帯電話： - -
ご自宅： - -
FAX（半角） ご自宅の電話と同じ番号の場合は、チェックボックスにチェックを入れるだけでOKです！
自宅電話と同じ 　　　 FAX： - -
Mail（半角）　※必須 ※必須
★注意★
お申込みの控えをはじめ、ご出演の際にはスケジュール等諸連絡でも使用いたします。
“ cf.city.hiroshima.jp ” ドメインのメールを受信出来るように設定をお願いします。
バンドメンバー１　※必須 お名前： 　 フリガナ：

年齢： 歳 　　パート：
バンドメンバー２　※必須 お名前： 　 フリガナ：

年齢： 歳 　　パート：
バンドメンバー３ お名前： 　 フリガナ：

年齢： 歳 　　パート：
バンドメンバー４ お名前： 　 フリガナ：

年齢： 歳 　　パート：
バンドメンバー５ お名前： 　 フリガナ：

年齢： 歳 　　パート：
バンドメンバー６ お名前： 　 フリガナ：

年齢： 歳 　　パート：
バンドメンバー７ お名前： 　 フリガナ：

年齢： 歳 　　パート：
バンドメンバー８ お名前： 　 フリガナ：

年齢： 歳 　　パート：
バンドメンバー９ お名前： 　 フリガナ：

年齢： 歳 　　パート：
バンドメンバー１０ お名前： 　 フリガナ：

年齢： 歳 　　パート：
連絡欄

　

セッティング図の提出も必須です！！お忘れなくお願いします。セッティング図の送付はこちらのフォームに添付
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