令和3年度広島市市民農園使用許可申請書

HOME >  令和3年度広島市市民農園使用許可申請書

こちらのページは、令和3年度(使用期間:使用開始日~令和4年3月31日)に広島市市民農園(見張・三田・三国市民農園)の使用申請専用ページです。市民菜園及び市民体験農園の使用申込をご希望の方は、恐れ入りますが【TEL:082-845-4347】までお問い合わせください。 申請後、受付完了のメールをお送りしますので、メールアドレスの誤入力にご注意ください。 受付完了のメールが届かない場合は、お手数ですが、電話でご連絡ください。

お名前※必須
フリガナ※必須
年齢(令和3年4月1日時点)※必須
メールアドレス※必須
確認のためもう一度※必須
電話番号※必須
携帯番号
郵便番号 郵便番号を調べる
ご住所※必須
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
<1>
市民農園の使用許可を申請しますか※必須
私は、広島市市民農園条例その他関係規程を遵守するとともに、これらに基づく(公財)広島市農林水産振興センター職員の指示に従うことを約し、次のとおり農園の使用許可を申請します。
<2>
広島市内に通勤していますか(市外にお住まいの方のみお答えください)
はい いいえ
<3>
<減免対象(一般区画の方のみ)>交付を受けているものに⦿をつけて下さい。
本欄では、1つしか選べません。
交付を受けていない 原爆障害者章  身体障害者手帳  療育手帳 戦傷病者手帳  精神障害者保健福祉手帳  特定医療費(指定難病)受給者証  小児慢性特定疾病医療受給者証
<4>
農園の名称及び所在地
※必須
見張市民農園(安佐北区白木町大字井原・小越) 三田市民農園(安佐北区白木町大字三田) 三国市民農園(安佐北区安佐町大字久地)
<5>
区画の種類※必須
一般区画(三田・見張約50平方メートル、三国約25平方メートル) 大型区画(三田約100平方メートル) 福祉区画(車椅子用プランター) 食農区画(見張約50平方メートル)
<6>
申請する区画数※必須
<7>
申請する区画の番号(食農区画の方は除く 記入例:B-82)
<8>
緊急時、連絡できる方 氏名
<9>
緊急時、連絡できる方 申請者との続柄
<10>
緊急時、連絡できる方 住所(申請者と同じ場合は記入不要)
<11>
緊急時、連絡できる方 電話番号
<12>
食農区画 団体名(見張 食農区画の方のみ)
<13>
食農区画 団体住所(申請者と同じ場合は記入不要)
<14>
食農区画 団体電話番号(申請者と同じ場合は記入不要)
※以下は今回初めて広島市市民農園に申込みされた方へのアンケートです。今後の市民農園の運営の参考とするため、ご協力をお願いします。
<アンケート>
広島市市民農園の利用者募集について、どのような方法で知りましたか。主にあてはまるもの1つに⦿をつけて下さい。
未回答
広報紙「ひろしま市民と市政」
「市民農園・体験農園・市民菜園の利用者募集」チラシ(水色のチラシ)
「広島市市民農園の入園者を募集します!」チラシ(黄緑色のチラシ)
中国新聞 生活情報欄の広告
「食農区画」のご案内(幼稚園・保育園等の団体向け)
(公財)広島市農林水産振興センターホームページ
(公財)広島市農林水産振興センターFacebookページ
家族や知人から聞いた
その他
送信確認※必須