令和７年度広島市市民農園使用許可申請書

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広島市市民農園の使用を希望される方は、下の申込フォームに必要事項をすべて入力し、申込みを行ってください。


申込後に受付完了のメール（自動送信）をお送りしますので、メールアドレスの誤入力にご注意ください。メールが届かない場合は、お手数ですが電話でご連絡ください。

　　　　　　　　 　　　　　　　　

※共同使用者や夫婦・親子間においても権利の譲渡・売買等はできませんのでご注意ください。

　　　　　　　　
お名前※必須
フリガナ※必須
年齢（令和7年4月1日時点）※必須
メールアドレス※必須
確認のためもう一度※必須
電話番号※必須
携帯番号
郵便番号 郵便番号を調べる
ご住所※必須
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
＜1＞
市民農園の使用許可を申請しますか※必須		 私は、広島市市民農園条例その他関係規程を遵守するとともに、（公財）広島市農林水産振興センター職員からのこれらに基づく指示に従うことを約し、次のとおり農園の使用許可を申請します。
＜2＞
広島市内に通勤していますか（市外にお住まいの方のみお答えください）		 はい いいえ
＜3＞
＜減免対象（一般区画の方のみ）＞交付を受けているものに⦿をつけて下さい。
本欄では、1つしか選べません。		 交付を受けていない 原爆障害者章　 身体障害者手帳　 療育手帳 戦傷病者手帳　 精神障害者保健福祉手帳  特定医療費（指定難病）受給者証　 小児慢性特定疾病医療受給者証
＜4＞
農園の名称及び所在地
※必須		 見張市民農園（安佐北区白木町大字井原・小越） 三田市民農園（安佐北区白木町大字三田） 三国市民農園（安佐北区安佐町大字久地）
＜5＞
区画の種類※必須		 一般区画（三田・見張約50平方メートル、三国約25平方メートル） 大型区画（三田約100平方メートル） 福祉区画(車椅子用プランター) 食農区画（見張約50平方メートル）
＜6＞
申請する区画数※必須
＜7＞
申請する区画の番号（食農区画の方は除く　記入例：B-82）
＜8＞
緊急時、連絡できる方　氏名
＜9＞
緊急時、連絡できる方　申請者との続柄
＜10＞
緊急時、連絡できる方　住所（申請者と同じ場合は記入不要）
＜11＞
緊急時、連絡できる方　電話番号
＜12＞
食農区画　団体名（見張　食農区画の方のみ）
＜13＞
食農区画　団体住所（申請者と同じ場合は記入不要）
＜14＞
食農区画　団体電話番号（申請者と同じ場合は記入不要）
送信確認※必須